9号彩票

您当前的位置:网站首页 > 检查须知

东阳市职工基本医疗保险就医结算指南
一、医保年度
当年7月1日至次年6月30日为一个医保年度。住院医疗费用结算以出院日期为准。
二、医疗待遇
1、个人帐户:个人帐户是根据医保政策规定比例划入个人社会保障卡,用于支付门诊医疗费用、定点药店购药和住院应由个人负担的起付线、自负比例费用。
个人帐户划入比例
年 龄
45周岁以下(不含45周岁)在职人员
45周岁以上
在职人员
退休人员
划入比例(%)
3
4
4.5
个人帐户有节余按规定利率记息。个人帐户中的本金和利息为参保人员个人所有,只能用于基本医疗不得提取现金,但可以结转使用和依法继承。如遇工作变动,个人帐户随工资或随人转移。
2、住院医疗待遇:参保人员住院医疗费用的起付标准:三级甲等综合性医疗机构1000元,其它三级医疗机构700元,二级医疗机构500元,其他医疗机构300元。转外就医按三级甲等综合性医疗机构起付标准执行。同一医保年度内第二次及以上住院的,起付标准按第一次住院起付标准的50%执行。
在一个医保年度内,参保人员符合规定的住院累计医疗费用,由医保基金按以下标准支付。
人员性质
报销比例%
医疗费用
在职
退休
起付标准以下(含本数)
0
0
起付标准以上至20000元(含)
85
90
20000-180000元(含)
90
95
18万-28万元部分属于大额医疗补助:18万-23万元补助90%,23万-28万元补助95%。
参保对象经批准转院(限上海、杭州的三级甲等医院)发生的符合医保政策规定范围的医疗费用,职工个人先自付10%。在其它市外医院(必须为当地医保定点医院)发生的符合医保政策规定范围的医疗费用,职工个人先自付20%。未经批准在外就医的再增加自付15%后按市内比例报销。
3、特殊病种门诊待遇:医保政策规定范围内的特殊病种门诊医疗费用(限市级以上定点医疗机构),按住院标准支付,无起付标准额。在一个医保年度内,住院和特殊病种门诊合计医疗费用最高限额为28万元。
特殊病种范围是:恶性肿瘤的放、化疗;慢性肾功能衰竭的透析治疗;器官移植的抗排异治疗;系统性红斑狼疮的治疗。
参保人员患特殊病种需门诊治疗的,应填写《东阳市社会医疗保险特殊病种申报表》报市医保处,附医院疾病诊疗证明单、病历、出院记录、检验报告单等资料(加盖医院相关科室公章)。经特殊病种专家委员会认定,符合条件的,发给《特殊病种医疗证》。获得批准的,从资料受理之日起享受待遇。
4、慢性病种的门诊医疗补助:符合《东阳市慢性病种用药和诊疗项目报销范围》的医疗费用,个人帐户不足支付部分,由职工医疗保险统筹基金按80%补助。在一个医保年度内,由统筹基金和个人按比例承担的慢性病种门诊费的最高限额为4000元。
慢性病种范围是:1.高血压病Ⅱ期及以上(伴有心、肾、脑并发症之一者); 2.糖尿病(伴有下肢感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者); 3.肝硬化肝功能失代偿期;4.慢性活动性肝炎;5.心功能三级以上(含三级);6.心肌梗塞后并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者;7.慢性肺源性心脏病;8.顽固性哮喘;9.慢性支气管炎;10.椎管内占位性病变;11.颅内占位性病变;12.精神病;13.肺结核(活动期);14.类风湿性关节炎;15.重症肌无力;16.帕金森症;17.前列腺增生;18.甲状腺功能亢进;19.糖尿病合并高血压;20.脑血管意外后遗症。
参保人员患慢性病种需门诊治疗的,应填写《东阳市社会医疗保险慢性病种申报表》报市医保处窗口,附医院疾病诊疗证明单、病历、出院记录、检验报告单等资料(每页加盖医院相关科室公章)。经慢性病种专家委员会认定,符合条件的,发给《慢性病种医疗证》。
5、普通门诊统筹。符合基本医疗保险支付范围的普通门诊费用,当年个人帐户不足支付的,从城镇职工普通门诊统筹基金中支付:在社区卫生服务中心(站)就医的,按60%的比例支付;其他定点医院就医的,按50%的比例支付。在一个医疗保险年度内,由职工基本医疗保险普通门诊统筹资金与个人按比例承担的普通门诊医疗费用的最高限额为2000 元。
6、参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目的医疗费用,先由个人自理一定比例后,再按上述规定比例报销。
三、异地居住和驻外工作人员手续的办理
申请范围:户口在外地的参保人员;居住地有房产证的参保人员;子女在外地并长期居住在子女处的参保人员;居住在外地,已在当地办了暂住证(居住证)的参保人员;长期驻外工作的参保人员。
异地居住人员,需填写《异地居住人员定点医院登记表》,并提供规定的相关资料到市医保处窗口21-22号窗口办理。申请的定点医院必须是当地医疗保险定点医疗机构,加盖医院公章,并注明医院等级;长期驻外工作人员,需填写《驻外工作人员定点医院登记表》,由单位统一到市医保处窗口21-22号窗口办理。
四、就医和费用结算
1、本地住院:参保人员凭身份证和医保卡到市内定点医疗机构办理住院手续,出院时应由个人承担的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清;属职工基本医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构与市医保处进行结算。
2、转外就医:参保人员因病情需转上级医院(杭州、上海的三级甲等医院)住院诊疗的,凭本地市级医院出具的《转院申报表》(加盖医院医保管理小组公章)、相关病历资料、医保卡到市医保处开具转院介绍信。
转入医院不能凭社会保障卡直接结算的,医疗费用先由本人垫付,出院后持医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、转院回执、银行账号复印件、经办人身份证等到市医保处办理报销。
3、外出、探亲期间急诊住院就医:在外出、探亲期间急诊住院的,应在入院后3个工作日内报告市医保处备案,电话:86639380。
就诊医院不能凭社会保障卡直接结算的,出院后持医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、急诊证明(医院开具)、银行账号复印件、经办人身份证等到市医保处办理报销。
4、异地居住和驻外工作人员就医:经市医保处认定后,凭社会保障卡在选择的定点医疗机构直接结算,其在选择的定点医疗机构不能直接结算的门诊医疗费用凭医保卡、门诊发票、费用明细清单、银行账号复印件等;住院医疗费用凭医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、银行账号复印件等到市医保处窗口办理报销。
5、特殊病种门诊: 因特殊病种需门诊就医时,持《特殊病种医疗证》和医保卡到市级以上定点医疗机构直接结算。
6、慢性病种门诊: 因慢性病种需门诊就医时,持《慢性病种医疗证》和医保卡到定点医疗机构或零售药店直接结算。
7、普通门诊: 普通门诊就医时,持医保卡到定点医疗机构直接结算。
五、我市基本医疗保险的用药、诊疗及医疗服务设施范围
我市基本医疗保险用药、诊疗及医疗服务设施范围和支付标准
按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。超出上述目录范围的医疗费用,医疗保险基金不予支付。
六、医疗保险不予支付的范围
(1)在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的;
(2)应当由工伤保险基金支付的;
(3)应当由第三人负担的;
(4)在境外就医的;
(5)参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用;
(6)按其他规定不予支付的医疗费用。
七、结算举例
(一)本地住院:
张某,退休人员,在市人民医院住院26天,共发生医疗费用46000元,其中自费费用(医保目录外)500元,自理费用(乙类药品、医疗服务自理部分)500元。
医疗保险费用结算:
符合医疗保险支付范围的费用:46000-500-500=45000元,市人民医院起付标准700元。
起付标准-20000元部分:19300╳90%=17370元
20001-180000元部分:(45000-20000)╳95%=23750元
合计报销费用为:17370+23750=41120元。
(二)、转外住院:
王某,退休人员,办理转院手续后到浙医一院住院26天,共发生医疗费用46000元,其中自费费用(医保目录外)500元,自理费用(乙类药品、医疗服务自理部分)500元。
医疗保险费用结算:
转外就医先自理10%,符合医疗保险支付范围的费用:(46000-500-500)╳90%=40500元,浙医一院起付标准1000元。
起付标准-20000元部分:19000╳90%=17100元
20001-180000元部分:(40500-20000)╳95%=19475元
合计报销费用为:17100+19475=36575元。
市医保处地址: 振兴路609号二楼办事大厅
服务热线:12333
联系电话:86639155、86639380
医保网址:http://dyyb.cnants.com/
友情链接:金福彩票官网  鸿利彩票  9号彩票官网  幸运农场开户  98彩票注册  

免责声明: 本站资料及图片来源互联网文章,本网不承担任何由内容信息所引起的争议和法律责任。所有作品版权归原创作者所有,与本站立场无关,如用户分享不慎侵犯了您的权益,请联系我们告知,我们将做删除处理!